- 医院收入主要依靠药品成公立医院共同尴尬
这实际是2008年10月发布的新医改方案征求意见稿的内容。相关表述曾遭到“重回计划体制”、“统购统销”等质疑。
“我们现在走的实际是以省为单位统一采购的路，但目前来看，省级招标还没有收到太多实效。”上述学员说。
付志方提出，目前新医改已经进行一年，其时间表、路线图都已公之于世，现在的形势是“背水一战、势在必行、务求成功”，但对医改的5项重点任务，不能平均用力，“当务之急是在全面推进医改五项任务的同时，下更大的功夫抓好基本药物制度和公立医院改革这两大难点�！�
补偿“缺口”
一个普遍的共识则是，补偿是公立医院改革的要害。特别是新医改方案提出逐步取消公立医院药品加成，以降低患者药品负担后，由此产生的“缺口”怎么弥补，至今未有定论。
陈仲强透露，北医三院2000年～2009年收入来源显示，医疗收入占53%，药品收入占40%，财政补助收入占5%，其他收入占2%。
换言之，一旦要求医院不再“以药补医”，仅北医三院一家医院就将面临巨大的毛利缺口——这个数字在2007年是8169万元，在2009年是11622万元。
而政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象，则是中国公立医院共同的尴尬。
陈仲强说：“在国家费用控制不断加强、监管力度不断加大、医院运行成本不断上涨的情况下，我们感到，医院的筹资压力越来越大。”
据陈仲强介绍，目前该院总体运行情况是，在全院44个科室中，盈余科室16个，基本持平的科室11个，亏损科室17个，即约1/3多负运转、不到1/3基本持平、1/3多正运行。
陈仲强说，我们的医技科室中收支结余为负的科室，大部分是政策性扶持科室，“儿科是严重亏损的，职业病等也是医院按政策必须贴钱保留的�！�
而北医三院并非泛泛之辈，这家三级甲等医院即便是在高手如林的北京医疗圈内，也颇具声望，其生殖医学中心、脊柱外科等强势学科更名满天下。
陈仲强曾在2008年当选“中国医院优秀院长”。谈到医院目前的运营情况，他形容“自己这个院长像在‘非法集资’，什么时候穿帮我不知道，但现在要满足医院的运营却不得不这么做。”
陈仲强和北医三院的窘境，恰是公立医院改革“卡脖子”的地方。
数据显示，截至2009年底，中国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%；2009年，中国公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。显然，公立医院改革是新医改的“重头戏”。
综观新医改方案出台后的2009年，卫生部对公立医院提出的改革措施大致有开展临床路径试点、医师多点执业试点、在三级公立医院推广预约挂号等，这些办法因未能触及公立医院的深层弊端，甚至被认为是“隔靴搔痒”之举。
在“迟滞”的评论声中，今年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》亮相。这意味着，公立医院改革的大戏正式开锣。16个公立医院改革试点城市，瞄准坚持公立医院公益性的方向，将各显本领。
在此次研讨班上，谈及这项至关重要的改革，一位没有参与试点的省级主管领导表示，会“边等边看”，因为“公立医院改革要付出巨大成本，不是我们不努力，而是我们没钱”。
付志方强调，合理的补偿机制是保证基层医疗卫生机构正常运行、使其公共服务能力能够可持续发展的关键。
在他看来，要特别注意对合理补偿有所鉴定、有所规范；同时，一定要形成合力，“把补偿全部压到财政身上不太实际”。
付志方说：“有人认为政府在医疗卫生方面的投入不存在压力，我认为是存在的，就是美国也存在，特别是县级财政非常吃紧，多数都是吃饭财政。而且，县级财政面对的不仅是医改，还包括教育等多方面的投入，财力异常紧张�！�
因此，付志方主张，政府在医疗卫生方面的投入必须充分考虑财力的承受能力，“否则，政策出了，要求急了，财力跟不上，到不了位，影响不好”。
积极性之难
研讨班学员、浙江省副省长郑继伟认为，在财政的问题之后，最大的问题是如何调动医务人员的积极性。
他说，比较而言，以前医院的公益性差一点，但对调动医务人员的积极性却是最好的，医务人员可以24小时上班，大医院开刀到凌晨两三点都没有问题。“我们的医改能不能找到一个办法，既让医院公益性更好，又让医务人员有积极性，我觉得这非常困难�！�
北医三院副院长金昌晓在研讨班现场教学时介绍，该院职工薪酬组成大致包括两方面：一是工资和津贴补贴，二是绩效奖金和加班夜班费等。前者，“严格按照事业单位工资制度执行”，后者，“医院自主考核发放，是医院有效调动医务人员积极性的主要手段”。
陈仲强透露，该院教授年薪大致30万，主任医师25万，主治医师12万，护士10万，管理人员不到10万。
陈仲强表示，与医务人员收入对应的是，目前该院副高以上职称人员，除国家规定的春节、国庆长假，几乎95%全年没有休假，而在教学医院，按照规定他们可以有两到四周的假期。此外，医务人员经常做手术直到凌晨，超负荷工作已成常态，尤其是临床、医技科室责任重、风险高、劳动强度大，非常辛苦。
金昌晓说，该院职工的薪酬来源主要有财政拨款和医院自筹两种途径，“财政拨款主要保证离退休人员的工资，而通过提供医疗服务获取收入，占医院支出总额的95%，医务人员工资、绩效奖金和津贴补贴等基本来源于医院自筹�！�
也就是说，医务人员的收入主要靠自己去“挣”。
2008年，时任卫生部党组书记的高强在《健康报》上发表署名文章《医患携手共建和谐》，文中披露：“现在，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%～3%，有的甚至要求医院上缴部分收入。医生的工资福利待遇、医院的基本建设和设备购置基本上都靠医疗服务创收解决�！�
高强表示，“这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入�！�
面对这种体制机制性困境，陈竺2009年向媒体解释说，新医改的大方向是“坚持公益性、调动积极性”，这两者相辅相成�！昂鍪佣砸轿袢嗽钡闹С�，‘坚持公益性’难达目的；而过于强调医务人员待遇，忽视提供基本医疗服务的任务，医院的发展就会跑偏，就会发展为创收的积极性。”
李玲强调，千万不能考核医生的创收能力，要想办法给医生正确的激励机制�！叭绻挥泻玫目刂品延玫陌旆�，不转变医院赚钱的经营机制，那只会削弱政府投入的效率。”
此前曾有舆论质疑，农村县、乡医疗卫生机构在新医改后收入迅速增长，一则是国家大举投入，二则是诱导需求，即“既吃财政、又吃病人”。
卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷在2009年7月的新闻发布会上称，控制医疗费用的问题，是难点问题，也是重点问题�！耙蛭飨钜搅票Ｕ现贫�，它的关键就是要控制好医疗费用。特别是新农合筹资这么低的情况下，控制医疗费用更是我们重中之重的一项工作�！�
聂春雷表示，卫生部要求各级医疗机构要严格控制用药和诊疗行为，有些省规定新农合报销目录之外的药不能超过一定比例，对诊疗的范围也提出一些要求，这些都是对医疗机构的规范，实际也是控制医疗费用的措施。
李玲说，现在的问题是，医疗保障体系单兵突进，医疗服务体系没有跟上，在这种情况下，费用控制很难实现。
开放之争
5月13日，国务院公布《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》。与2005年“非公经济36条”对应，这份文件被称作“新36条”。
“新36条”明确提出，鼓励民间资本参与发展医疗事业。该文件写道：“支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)等医疗机构，参与公立医院转制改组。支持民营医疗机构承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务。切实落实非营利性医疗机构的税收政策。鼓励医疗人才资源向民营医疗机构合理流动，确保民营医疗机构在人才引进、职称评定、科研课题等方面与公立医院享受平等待遇。从医疗质量、医疗行为、收费标准等方面对各类医疗机构加强监管，促进民营医疗机构健康发展�！�
而在4月召开的“2010年北京医政暨物价工作会议”上，北京市卫生局副局长邓小虹称，该局将把民营医疗机构管理纳入医疗机构全行业管理范围，促进民营医疗机构健康发展。
这些政策传递的信息令试图进入医疗领域的社会资本颇为兴奋。
研讨班学员、江苏省副省长何权说，我们不能再走盲目扩张大医院的老路，应该注意调整结构，研究促进民办医疗机构发展的办法，扶持一些有水平、有特色的合资、民办医疗机构，使其成为公立医疗机构的有益补充。
“从江苏省的情况看，民办医疗机构还面临着人才、税收等方面的瓶颈，这需要国家统一研究，制定政策。”何权说。
在李玲看来，医疗行业不应该是一个挣大钱的地方。她说，国外的确有一些非常知名的私立医院，但那是富人做慈善，富人以个人名义捐楼、捐款，赢得社会尊敬，同时也享受国家的税收减免�！暗泄烤够嵊卸嗌僮时驹诮胍搅屏煊蚴保氲氖瞧放�，想的是诚信，这很难说。同时，医疗行业非常特殊，特别需要社会的信任，而医院获得信任非一日之功。”
李玲表示：“鼓励民营医疗机构发展，方向很对，但是，既然民营医疗机构是补充，就不应把希望寄托在民营医疗机构上，这是不切实际的�！�
这是一个颇具争议的话题。有观点认为，在中国改革开放的年代，极具开放潜力的医疗服务领域，开放程度却最差，目前恰需要“鲶鱼”带来新鲜气象。
昔日台湾民营医院打破公立医院垄断、最终实现公众福利提升的剧目，会再次上演吗？
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【编辑:邓永胜】 |
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